PATIENTENVERFÜGUNG

Ich, _________________________ _________________________,
geboren am __________ in ____________________________,
wohnhaft in ____________________________ __________, ____________________________ ______________________________,

verfasse diese Patientenverfügung für den Fall, dass ich aufgrund von Bewusstlosigkeit oder Bewusstseinstrübung in einen Lebenszustand gerate, in dem ich meine Urteils- und Entscheidungsfähigkeit verloren habe und nicht mehr in der Lage sein werde, meinen Willen bezüglich meiner medizinischen Versorgung und Behandlung zu bilden oder verständlich zu äußern. Ich erwarte, dass sich alle Beteiligten bei ihren Entscheidungen an diese Patientenverfügung halten.

Mit dieser Patientenverfügung widerrufe ich alle bisher errichteten Patientenverfügungen.

• Anwendungsbereich

• Meine Patientenverfügung soll in folgender/n Situation/en gelten:
          
  

• Ermittlung meines mutmaßlichen Willens

• Wenn ein in dieser Patientenverfügung nicht konkret geregelter, mit den vorbezeichneten Situationen vergleichbarer Lebenszustand eintritt, wünsche ich, dass mein mutmaßlicher Wille möglichst im Konsens aller Beteiligten ermittelt wird. Dafür soll diese Patientenverfügung als Richtschnur maßgeblich sein.

• Medizinische Maßnahmen

• In den unter § 1 aufgeführten Situationen erwarte ich, dass folgende Maßnahmen realisiert werden:
  
  
  1. Schmerz- und Symptombehandlung
     
     

     Ich wünsche eine fachgerechte Schmerz- und Symptombehandlung, jedoch keine Behandlung mit bewusstseinsdämpfenden Mitteln zur Beschwerdenlinderung.

  2. Künstliche Ernährung
     
     

     Ich wünsche, dass eine künstliche Ernährung begonnen oder weitergeführt wird, um damit mein Leben zu verlängern.

  3. Künstliche Flüssigkeitszufuhr
     
     

     Ich wünsche, dass eine künstliche Flüssigkeitszufuhr begonnen oder weitergeführt wird, um damit mein Leben zu verlängern.

  4. Künstliche Beatmung
     
     

     Ich wünsche eine künstliche Beatmung, falls dies mein Leben verlängern kann.

  5. Dialyse
     
     

     Ich wünsche eine künstliche Blutwäsche (Dialyse), falls dies mein Leben verlängern kann.

  6. Antibiotika
     
     

     Ich wünsche die Gabe von Antibiotika, falls dies mein Leben verlängern kann.

  7. Blut bzw. Blutbestandteile
     
     

     Ich wünsche die Gabe von Blut oder Blutbestandteilen, falls dies mein Leben verlängern kann.

  8. Kreislaufstabilisierende Medikamente
     
     

     Ich wünsche die Gabe von kreislaufstabilisierenden Medikamenten, falls dies mein Leben verlängern kann.

  9. Wiederbelebung
     
     

     Ich wünsche Versuche der Wiederbelebung mit dem Ziel, mein Leben zu verlängern.

  10. Weitere medizinische Maßnahme
      
      

      Ich wünsche Durchführung folgender weiterer medizinischer Maßnahme:   

  11. Untersagte medizinische Maßnahme
      
      

      Ich untersage Durchführung folgender medizinischer Maßnahme:   

• Behandlungsort und Beistand

• Im Folgenden verfüge ich über den gewünschten Aufenthaltsort und Beistand, wenn ich mich im Sterbeprozess befinde.
  
  
  1. Ich möchte zu Hause bzw. in vertrauter Umgebung sterben, wenn dies möglich ist.
     
  2. Ich möchte keinen Beistand.
     

• Weitere grundsätzliche Bestimmungen

• Weitere Punkte, die mir wichtig sind, bestimme ich im Folgenden.
  
  
  1. Ich entbinde die mich behandelnden Ärztinnen und Ärzte von der Schweigepflicht gegenüber folgender Person: _________________________.
     
  2. Ich erwarte, dass der in meiner Patientenverfügung geäußerte Wille zu bestimmten ärztlichen und pflegerischen Maßnahmen von den behandelnden Ärztinnen und Ärzten und dem Behandlungsteam befolgt wird.
     
  3. Sollte eine Ärztin oder ein Arzt oder das Behandlungsteam nicht bereit sein, meinen in dieser Patientenverfügung geäußerten Willen zu befolgen, erwarte ich, dass für eine anderweitige medizinische und/oder pflegerische Behandlung gesorgt wird.
     

• Ärztliche Aufklärung

• Ich wurde bei der Erstellung meiner Patientenverfügung durch folgende Ärztin/ folgenden Arzt beraten und aufgeklärt:
  ____________________________
  ____________________________
  ____________________________
  

• Wichtige Dokumente als Ergänzung zu dieser Patientenverfügung

• Ich habe folgende weitere Vorsorgeregelung(-en) getroffen:
  
  

  Ich habe eine Betreuungsverfügung zur Auswahl eines Betreuers erstellt. Sie wird an folgendem Ort aufbewahrt:  

  Den Inhalt dieser Patientenverfügung habe ich mit dem von mir gewünschten Betreuer _________________________ _________________________ besprochen.

• Gültigkeit

• Im Folgenden treffe ich Entscheidungen zur Gültigkeit dieser Verfügung.
  
  
  1. Diese Patientenverfügung gilt solange, bis ich sie widerrufe.
     
  2. Mir ist die Möglichkeit der jederzeitigen Änderung und des jederzeitigen Widerrufs meiner Patientenverfügung bekannt.
     
  3. Wenn ich meine Patientenverfügung nicht widerrufen habe, wünsche ich nicht, dass mir in der konkreten Anwendungssituation eine Änderung meines Willens unterstellt wird.
     

• Unterschrift

• Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich mir der Inhalte und Konsequenzen meiner Entscheidungen in der vorliegenden Patientenverfügung bewusst bin. Ich befinde mich im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte und habe diese Verfügung eigenverantwortlich und ohne äußeren Druck erstellt.
  
  

• Bestätigung der Unterschrift durch einen Zeugen

  Hiermit bestätige ich, _________________________, wohnhaft in ____________________________, ____________________________, dass diese Patientenverfügung von der Verfasserin selbst unterschrieben wurde. Außerdem bestätige ich, dass die Verfasserin zum Zeitpunkt ihrer Unterschrift nach meiner Wahrnehmung einwilligungsfähig war.

  
  _________________________________________________
  (Ort, Datum)
  
  
  _________________________________________________
  (Unterschrift)